Ως χρόνιος πόνος ορίζεται αυτός που έχει διάρκεια μεγαλύτερη από τρεις μήνες. Μπορεί να είναι μέρος των συμπτωμάτων μιας άλλης ασθένειας ή να είναι η κύρια (ή και η αποκλειστική) εκδήλωσή της. Σύμφωνα με μια επιστημονική ταξινόμηση, ο πόνος μπορεί να είναι είτε αισθητικός, δηλαδή προερχόμενος από τραυματισμό ή χρόνιο ερεθισμού κάποιου ιστού ή οργάνου εκτός του νευρικού συστήματος, είτε νευροπαθητικός, δηλαδή προερχόμενος από το ίδιο το νευρικό σύστημα. Σε κάθε περίπτωση, η αντιμετώπιση είναι διαφορετική και η σωστή διάγνωση του αιτίου συμβάλλει καθοριστικά στην επιτυχία της θεραπείας. Η χορήγηση παυσίπονων γενικώς και αορίστως μπορεί συχνά να επιδεινώσει το πρόβλημα αντί να ανακουφίσει τον ασθενή. Η αντιμετώπιση του χρόνιου νευροπαθητικού πόνου μερικές φορές απαιτεί συνεργασία ιατρών από διάφορες ειδικότητες, όπως αναισθησιολόγος, νευροχειρουργός, νευρολόγος, ψυχίατρος και παθολόγος. Επίσης ο πόνος του καρκίνου τελικού σταδίου, που δυστυχώς η σημασία του έχει υποτιμηθεί ακόμη και από τους γιατρούς, μπορεί πολύ συχνά να αντιμετωπιστεί σε πολύ ικανοποιητικό βαθμό. Είναι δείγμα στοιχειώδους ανθρωπισμού για το γιατρό να απαλύνει τις δύσκολες ώρες ενός βαρέως πάσχοντα, προσφέροντας κάποια ποιότητα ζωής την ύστατη ώρα, όταν πραγματικά την έχει ανάγκη.
Η σύγχρονη νευροχειρουργική προσφέρει μια σειρά από δυνατότητες που μπορούν να απαλύνουν τον πόνο των ασθενών που η φαρμακευτική θεραπεία είτε απέτυχε είτε δεν ενδείκνυται. Οι περισσότερες παρεμβάσεις είναι ήπιες και μάλιστα πολλές από αυτές μπορούν να γίνουν ακόμη και με τοπική αναισθησία. Είναι πολύ σημαντικό να μπορέσει ο ασθενής με χρόνιο πόνο να βρει το δρόμο μέχρι τις θεραπείες αυτές και να ξεπεράσει το μέχρι πρότινος ανίατο πρόβλημά του.

Χρόνιος πόνος στη σπονδυλική στήλη
Πολλοί ασθενείς υποφέρουν από πόνο στη σπονδυλική στήλη, ο γιατρός τους κάνει όλο τον απαραίτητο κλινικό και απεικονιστικό έλεγχο (ακτινογραφίες, μαγνητική τομογραφία κ.λπ.) και δε διαπιστώνεται κανένα αίτιο του πόνου τους. Οι ασθενείς αυτοί, προκειμένου να ανακουφιστούν, μπορεί να χρειάζονται πιο εξειδικευμένες διαγνωστικές και παράλληλα θεραπευτικές ήπιες επεμβατικές πράξεις. Μερικές από αυτές είναι η δισκογραφία, η ριζογραφία, ο αποκλεισμός νεύρου, η διήθηση θυλάκου μεσοσπονδύλιων αρθρώσεων, η απονεύρωση αρθρικού θυλάκου, η ηλεκτροθερμική θεραπεία μεσοσπονδυλίου δίσκου και άλλες. Τις επεμβάσεις αυτές εκτελούμε χρησιμοποιώντας ακτινολογική καθοδήγηση και υπό τοπική αναισθησία. Διαρκούν περίπου 20 λεπτά και μετά ο ασθενής κινητοποιείται άμεσα. Μετά την επέμβαση δεν απαιτείται νοσηλεία. Άλλοι ασθενείς μπορεί στο παρελθόν να έχουν υποστεί θεραπείες που ίσως να μη στόχευσαν με την απαιτούμενη ακρίβεια στο πραγματικό τους πρόβλημα, με αποτέλεσμα να συνεχίζουν να υποφέρουν. Στην κατηγορία αυτή ανήκει μια σειρά προβλημάτων όπως το λεγόμενο σύνδρομο αποτυχημένης επέμβασης στη μέση ή τον αυχένα (failed back/failed neck pain syndrome). Οι παραπάνω μέθοδοι μπορεί να δώσουν λύσεις σε προβλήματα που φαίνονταν άλυτα ή αποδίδονταν σε άλλου είδους παθήσεις (π.χ. ψυχιατρικές). Σε επιλεγμένες περιπτώσεις μπορεί να βοηθήσει η εμφύτευση διεγερτών του νωτιαίου μυελού στη σπονδυλική στήλη. Απαραίτητη προϋπόθεση είναι η σωστή διάγνωση του συνδρόμου, η οποία γίνεται από ιατρούς εξειδικευμένους στην αντιμετώπιση του χρόνιου πόνου. Ο διεγέρτης εμφυτεύεται στο σώμα του ασθενούς, συνήθως στην κοιλιακή χώρα, και μετά από μια σύντομη περίοδο εκμάθησης χρησιμοποιείται από τον ίδιο, μέσω ενός απλού τηλεχειριστηρίου, ανάλογα με την ένταση και την εντόπιση των συμπτωμάτων του. Δρα ελέγχοντας τον πόνο στην περιοχή ακριβώς που εκδηλώνεται. Η επέμβαση τοποθέτησης είναι σχετικά απλή. Το χειρουργείο διαρκεί 30 - 45 λεπτά, υπό ολική αναισθησία και η διάρκεια μετεγχειρητικής νοσηλείας είναι δύο με τρεις ημέρες. Η χρήση του συστήματος και τα ευεργετικά αποτελέσματα της δράσης του γίνονται αισθητά ήδη κατά τη διάρκεια της νοσηλείας του ασθενούς. Περίπου δύο στους τρεις ασθενείς της κατηγορίας αυτής ανακουφίζονται από τα συμπτώματά τους και δε χρειάζονται πλέον να λαμβάνουν χρόνια φαρμακευτική αγωγή με όλες τις πιθανές παρενέργειές της.



Χρόνιος μετατραυματικός/μετεγχειρητικός πόνος
Εδώ περιγράφεται το είδος του πόνου που επιμένει μετά από έναν τραυματισμό ή επέμβαση και συνήθως ταυτίζεται με νευροπαθητικό πόνο, δηλαδή πόνο που δεν οφείλεται στον τραυματισμό που προκαλεί η κάκωση, αλλά στο χρόνιο ερεθισμό νεύρου ή νεύρων και διαρκεί και μετά την επούλωση των τραυμάτων του ασθενούς. Όταν τεθεί η διάγνωση του χρόνιου μετατραυματικού πόνου και εφόσον η φαρμακευτική αγωγή δεν επαρκεί, τότε μπορεί να βοηθήσει η σύγχρονη νευροχειρουργική. Η εμφύτευση διεγερτών του νωτιαίου μυελού στη σπονδυλική στήλη προσφέρει σημαντική ανακούφιση στους περισσότερους από αυτούς τους ασθενείς (περίπου στο 60%). Όταν η επώδυνη περιοχή δεν αντιστοιχεί επακριβώς στην κατανομή συγκεκριμένων νεύρων ή αν δεν είναι εφικτή η τοποθέτηση του διεγέρτη, υπάρχει εναλλακτικά η μέθοδος της εμφύτευσης αντλίας συνεχούς χορήγησης ειδικών φαρμάκων μέσω του σπονδυλικού σωλήνα. Πρόκειται για μια νευροχειρουργική επέμβαση διάρκειας 30 λεπτών περίπου, υπό ολική αναισθησία. Η αντλία εμφυτεύεται μόνιμα στο σώμα του ασθενούς και έπειτα μπορεί να λειτουργεί για χρόνια, χορηγώντας την απαιτούμενη δόση με ακρίβεια χιλιοστών του γραμμαρίου, σε 24ωρη βάση, χωρίς εξωτερική παρέμβαση. Η ρύθμιση της δοσολογίας, αν χρειαστεί, γίνεται με ειδικό τηλεχειριστήριο, που μπορεί να ελέγχει και ο ίδιος ο ασθενής. Για να τεκμηριωθεί η ωφέλεια της χορήγησης δεδομένου φαρμάκου, πρέπει πριν την επέμβαση να γίνει δοκιμαστική χορήγηση με οσφυονωτιαία παρακέντηση και να αξιολογηθεί το θεραπευτικό αποτέλεσμα.

Διαβητική περιφερική νευροπάθεια
Ένα μεγάλο μέρος του πληθυσμού πάσχει από σακχαρώδη διαβήτη. Σε ένα ποσοστό αυτών των ασθενών, λόγω της κακής κατάστασης των μικρών αγγείων των άνω και κάτω άκρων, αναπτύσσεται μικροαγγειοπάθεια λόγω της χρόνιας υπεργλυκαιμίας. Τα μικρά αυτά αγγεία προσφέρουν αίμα στα μικρά νεύρα που διανέμονται στα χέρια και τα πόδια. Σταδιακά αναπτύσσεται νευροπάθεια λόγω της κακής αιμάτωσης αυτών των νεύρων. Ο ασθενής αρχικά παραπονείται για μείωση της αισθητικότητας και μουδιάσματα των χεριών και των ποδιών. Το σύμπτωμα αυτό μπορεί να εξελιχθεί σε πόνο που δεν ελέγχεται από τα παυσίπονα. Σε μερικές περιπτώσεις απαιτούνται επεμβατικές θεραπείες για την αντιμετώπιση των συμπτωμάτων αυτών, όπως είναι η τοποθέτηση υποδόριου ηλεκτροδίου με ειδικό βηματοδότη, που ανακουφίζει πολλούς διαβητικούς ασθενείς.

Σύνθετο περιοχικό σύνδρομο πόνου (Complex regional pain syndrome)
Με το όνομα αυτό αποκαλείται πλέον το σύνδρομο που παλαιότερα ονομαζόταν αντανακλαστική συμπαθητική δυστροφία και καυσαλγία. Διακρίνουμεδύο2 τύπους του συνδρόμου αυτού. Στον τύπο Ι δεν μπορεί να τεκμηριωθεί τραυματισμός νεύρου, ενώ στον τύπο ΙΙ υπάρχει δεδομένος τραυματισμός νεύρου. Μπορεί να συμβεί σε ασθενείς που έχουν υποστεί τραύμα ή χειρουργική επέμβαση στα άνω και κάτω άκρα. Θεωρείται ότι η εκδήλωση του συνδρόμου σχετίζεται με μια μορφή φλεγμονής στο πάσχον νεύρο και δυστυχώς συχνά δεν ανταποκρίνεται στη συνήθη αναλγητική αγωγή. Συχνά συνοδεύεται από ερυθρότητα και ευαισθησία του άκρου, ακόμη και σε μη επώδυνα ερεθίσματα. Μερικές φορές, ακόμη και το απλό άγγιγμα της πάσχουσας περιοχής μπορεί να προκαλέσει πόνο. Υπάρχουν πολλοί ασθενείς που πάσχουν από αυτό το σύνδρομο, αλλά δεν το γνωρίζουν. Τα συμπτώματα τους εξαναγκάζουν να καθηλώνονται στο σπίτι τους, σε ελεγχόμενο περιβάλλον, ώστε να αποφύγουν κάθε ερέθισμα που γι’ αυτούς μπορεί να είναι εξαιρετικά επώδυνο.
Εφόσον τεκμηριωθεί η διάγνωση, η σύγχρονη νευροχειρουργική μπορεί να προτείνει μια μοντέρνα θεραπεία σε αυτούς τους ασθενείς που συνεχίζουν να υποφέρουν παρά τη χορήγηση φαρμάκων ή έχουν σοβαρές παρενέργειες από αυτά. Η εμφύτευση διεγερτών του νωτιαίου μυελού στην σπονδυλική στήλη προσφέρει σημαντική ανακούφιση στο 60 - 80% των ασθενών αυτών. Η ποιότητα ζωής τους βελτιώνεται δραματικά και μπορούν να επανέλθουν σε δραστηριότητες που θεωρούσαν οριστικά χαμένες γι’ αυτούς, όπως αθλητισμός και άλλες δραστηριότητες σε εξωτερικούς χώρους (εργασία, εκδρομές κ.λπ.).
Για λόγους οικονομίας χώρου, δεν αναπτύσσουμε τις θεραπευτικές δυνατότητες άλλων επώδυνων συνδρόμων, όπως τον πόνο μέλους-φάντασμα, τη νευραλγία τριδύμου, τη μεθερπητική νευραλγία και άλλων. Θα επιχειρήσουμε την προσέγγιση των θεμάτων αυτών σε μια προσεχή μας δημοσίευση.

* Ο Νικόλαος Μαραθεύτης είναι νευροχειρουργός, χειρουργός σπονδυλικής στήλης, συνεργάτης Ευρωκλινικής Αθηνών, Ιατρικού Κέντρου Αθηνών και διευθυντής του Νευροχειρουργικού Τμήματος της Ευρωκλινικής Παίδων.